Nous Contacter


Le courriel est l’un des moyens le plus rapide de communiquer avec nous.
Veuillez utiliser le formulaire ci-dessous et y ajouter les détails suivants :

  • Votre nom et le numéro de téléphone où l’on peut vous joindre
  • Le nom de votre enfant et son âge (s’il y a lieu)
  • La nature de vos préoccupations
  • Indiquer si vous avez déjà reçu d’autres services
  • Si vous avez déjà reçu un diagnostic, n’hésitez pas à nous en faire part (quel que soit l’aspect du développement)
  • Votre code postal, si vous désirez discuter de services à domicile.

Veuillez remplir les informations ci-dessous et nous vous contacterons dans les plus brefs délais

Nom et prénom*

Courriel*

Objet*

Numéro de téléphone (XXX-XXX-XXXX)*

Je recherche des services pour...*

Date de naissance (AAAA-MM-JJ)*

Langue maternelle parlée à la maison*

Autres langues parlées à la maison

Services demandés*

Principales Préoccupations*

Services professionnels antérieurs?*

Rapports professionnels antérieurs ?*

Options de prestation de services *

Pour les enfants uniquement :

Nom de l’école/garderie

Langues parlées à l’école/à la garderie

Est ce que les deux parents vivent ensemble?

Prénom et nom de la mère/tuteur

Courriel de la mère/tuteur

Prénom et nom du père/tuteur

Courriel du père/tuteur

Toute information supplémentaire que vous souhaitez partager

Deux Cliniques


SouthWest One
175 avenue Stillview, Suite #230

6359 Jean-Talon, Suite #203
St. Leonard, Quebec, H1S 3E7

© Copyright ULTRA – Health Services