Inscription


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Les dimanches en juin: 03, 10, 17, 24
Les dimanches en juillet: 01, 08, 15, 22, 29
Temps des séances: 12h30 à 14h30


Veuillez sélectionner votre programme d'été

Sessions de juin

Sessions de juillet

Juin et Juillet


Renseignements sur la famille:

Nom de l’enfant:
Date de Naissance (AA/MM/JJ):
Adresse du domicile: Rue/Boul
Ville
Province
Code Postal
Numéro de téléphone: À_domicile Cellulaire
Adresse courriel
Les Parents Nom de la mère Nom du père
Autorité parentale
Si ce n'est pas les deux parents, précisez svp
Langues parlées Langue maternelle Autres langues parlées
Est-ce que votre enfant a déjà été vu par une orthophoniste? Détailles actuels Détailles importantes

Procédures d'administration:

Un dépôt de $100 est nécessaire pour confirmer la place de votre enfant. S'il vous plaît, indiquez votre méthode de paiement préférée:

ComptantChequeVirement Interac

Cette inscription n'est pas confirmée jusqu'à ce que le paiement soit reçu. Veuillez adresser tous les chèques à "Ultra - Services de Santé" et envoyer les à:

Ultra Health Services
175 avenue Stillview, Suite #230
Pointe-Claire, Quebec, H9R 4S3

Entente Client

J'accepte de payer le solde complet ou de fournir des chèques pré-datés d'ici le 30 mai 2018.

Pour les annulations médicales d'urgence faites avant le 15 mai 2018, je comprends que je serai remboursé du dépôt moins des frais d'administration de 25 $.

Je comprends que pour toute session manquée pendant le programme, tout les matériels et les activités à domicile me seront fournies la semaine suivante.

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